Úrazy

Na neurochirurgické klinice se staráme především o ty těžší úrazy, které vyžadují operační léčbu a intenzivní péči.

Poranění mozku

Poranění mozku je velmi široký pojem zahrnující relativně lehké úrazy jako např. otřes mozku, ale také ta nejzávažnější poranění.

Jaké jsou typy poranění mozku?

Při těžkém poranění hlavy může dojít k otřesu či pohmoždění mozku různého stupně. Samotné poranění je neléčitelné a prognóza závisí na míře poškození mozkové tkáně. Následkem poranění může ale být i rozvoj otoku mozku a akutního krvácení, přičemž obojí je možné terapeuticky ovlivnit.

 

Co je to otok mozku?

Otok je jednou z reakcí mozkové tkáně na těžké poranění. Výrazný otok uvnitř lebky může vést ke vzniku nitrolební hypertenze a tím k těžkému poranění mozku viz níže.

 

Jaké jsou druhy akutního krvácení?

Akutní krvácení dělíme do tří skupin v závislosti na lokalizaci – pod lebeční kostí, mezi mozkem a tvrdou plenou mozkovou a do pohmožděného mozku.

Krvácení pod lebeční kost (tzv. epidurální krvácení) je většinou způsobeno poraněním tepny. Toto krvácení většinou rychle nabývá na objemu. Jelikož vzniká i při menších úrazech, mozek je často nepoškozen. Časné ošetření tohoto krvácení má poměrně dobrou prognózu.

Krvácení mezi tvrdou plenou a mozkem (tzv. akutní subdurální krvácení) vzniká při těžších úrazech. Ačkoliv roste pomaleji, mozek je často poškozen přidruženým těžkým otřesem a pohmožděním. Prognóza je značně závažnější v porovnání s krvácením pod lebeční kost.

Krvácení do pohmožděného mozku (tzv. intracerebrální krvácení) je časté, někdy toto krvácení v čase roste a může tlakem působit na okolní tkáň.

Všechny typy krvácení mohou vést k syndromu zvýšeného nitrolebního tlaku – viz níže.

 

Co je to zvýšený nitrolební tlak?

Růstem objemu mozku (např. otokem mozku) nebo přibývající hmotou (např. krvácením) uvnitř uzavřené schránky (tedy lebeční kost) dochází k zvyšování tlaku uvnitř lebky (nitrolební hypertenze). Následkem může dojít k tomu, že je mozku nitrolební dutina těsná. Mozek a cévy jsou pak utlačeny a tím dochází k postupnému odumírání mozkové tkáně. Jedná se o takzvané druhotné poranění mozku, a aby k němu nedošlo nebo aby bylo poškození minimalizováno, je nezbytný adekvátní lékařský přístup.

 

Jaké má zvýšený nitrolební tlak příznaky?

Kromě nespecifických obtíží jako je bolestí hlavy a nevolnost se zvracením postupně dochází ke zhoršování vědomí, pacient upadá do hlubokého spánku a/nebo se rozvíjí neurologický deficit jako je zhoršení řeči, porucha hybnosti končetin aj. K aktuálnímu ohodnocení stavu mozku a nitrolební dutiny standardně užíváme CT vyšetření. Pokud má pacient epidurální nebo subdurální krvácení, které vysvětluje zhoršení stavu pacienta, většinou provádíme operaci – dekompresní kraniektomii.

 

Co je to dekompresní kraniektomie?

Dekompresní kraniektomie je operace, kdy odstraníme velkou část kosti přesahující velikost dlaně dospělého člověka. Mozek tím dostane prostor, aby mohl volně nabýt potřebného objemu, tím se sníží tlak uvnitř lebky. Pokud kost není infikována nebo rozlomena v důsledku úrazu uschováme Vám ji do mrazící jednotky.

 

Jaký je další osud pacientů po dekompresní kraniektomii?

Další postup závisí na tíži poranění, které pacient utrpěl. Kost je možné s časovým odkladem vrátit. Tento zákrok se jmenuje kranioplastika. Do té doby musí pacient  dbát pozoru a vyvarovat se dalším úrazům hlavy, jelikož mozek postrádá ochranný kryt. Pokud je pooperační CT příznivé, je možné naplánovat termín navrácení kosti (kranioplastiky). Navrácení kosti provádíme většinou s odstupem tří měsíců. Buďto se vrací původní kost nebo lze implantovat kostní náhradu.

Zlomeniny lebky

 Zlomeniny lebečních kostí vznikají při poranění hlavy relativně často. Mají různou závažnost a jen některé pacienty  musíme operovat. Zejména v případě krvácení, úniku mozkomíšního moku nebo přidruženého poranění mozku musíme zlomeniny ošetřit.

 

Jaké jsou zlomeniny lebky a jak se léčí? 

Zlomeniny lebky lze klasifikovat z mnoha pohledů – např. podle lokalizace (klenba či baze lební), porušení kožního krytu (zavřené a otevřené) či počtu kostních úlomků (jednoduché a komplexní). Nejčastějšími příčinami jsou pád, zasažení předmětem, autonehoda, fyzické napadení, či sportovní zranění. Běžně bývají součástí kombinovaných poranění. Drobné zlomeniny se v určitých lokalizacích mohou spontánně zahojit bez výraznějších obtíží. Některé však mohou vést k různým potenciálně nebezpečným komplikacím (krvácení dovnitř či okolo mozku, poranění mozku, prosakování mozkomíšního moku, infekce, epileptické záchvaty). Indikace k operaci a způsob ošetření jsou různé s ohledem zejména na typ úrazu a další přidružená poranění.

 

Jaké jsou specifické typy?

Lineární zlomenina (fisura) – při této zlomenině zůstávají lebeční kosti v takřka původním postavení. Zlomenina většinou nevyžaduje operační řešení a spontánně se zhojí. V některých případech (krvácení v okolí mozku, poranění mozkových plen/frontálního sinu) může být operace indikována.

Impresivní (vpáčená) zlomenina – při této zlomeninách je kostní úlomek vpáčen dovnitř lebky. Může vzniknout například při úderu menším předmětem (kladivo). V některých případech nevyžaduje operační řešení (malé vpáčení bez poranění dalších struktur, uzavřené, malý kosmetický defekt). Většinou je však operační řešení nutné. Někdy musíme kostní úlomky odstranit a ihned či v druhé době po zhojení rány chybějící část nahradit umělým implantátem podobně jako u kranioplastiky.

Zlomeniny baze lební – jedná se o zlomeniny ve spodní části lebky. Může dojít k poranění mozkových nervů, cév či ve fatálních případech mozkového kmene. Vznikají působením velké síly (náraz do obličeje). Zlomenina se může projevit modřinami okolo očí, modřinami za uchem, výtokem mozkomíšního moku z nosu či ucha s různým neurologickým postižením dle poranění mozkových nervů, cév či centrálního nervového systému. V některých případech se provádějí plastiky, kdy je defekt v kosti uzavřen a zamezeno tak komunikaci s okolím. Zákrok se provádí pro prevenci infekce či při prosaku mozkomíšního moku.

Otevřené zlomeniny lebky – u těchto zlomenin je komunikace mezi kostními úlomky a vnějším prostředím. Kostní úlomky jsou v těchto případech odstraněny. Ve většině případů je doprovází další sdružená poranění. Často musíme z rány odstranit i cizí předměty. V některých případech je po odstranění kostních úlomků a cizích těles, vyléčení infekce a zhojení rány indikována kranioplastika.

 

Jaká je prognóza pacientů po úrazu hlavy?

Hlavní faktory, podle kterých se dá odhadnout prognóza pacienta po těžkém poranění mozku, jsou: věk, stav vědomí (před uvedením do umělého spánku a napojení na dýchací přístroj), nález na CT, výše tlaku v hlavě, interní stav pacienta (tlak, okysličení krve, přidružné nemoci) a typ krvácení. Na základě těchto poznatků se dá stanovit šance na přežití a riziko těžkého postižení. Jedná se o předběžný odhad, který nemusí v jednotlivých případech odpovídat skutečnosti. Pro stanovení prognózy je nezbytné hodnocení zkušeným lékařem. Zeptejte se na stav pacienta ošetřujícího anesteziologa, který vám vysvětlí detaily vztahující se ke konkrétnímu případu.

Chronické subdurální krvácení

Chronické subdurální krvácení  vzniká typicky u starších lidí po, i zdánlivě malém, úrazu hlavy. Příznaky bývají bolesti hlavy, porucha chůze či porucha hybnosti končetin. Léčba vetšinou obnáší nevelkou operaci v místním znecitlivění.

 

Co je to chronické subdurální krvácení?

Chronické subdurální krvácení (hematom) je krvácení mezi tvrdou plenu mozkovou a pavučnici. Ve většině případů vzniká po úrazu (někdy i po velmi malém jako je dopad balónu), jindy se ale příčina nezjistí. Jedná se ale o velmi pomalu rostoucí krvácení v řádu týdnů. Vyskytuje se u osob vyššího věku, typicky nad 60 let. Rizikovými faktory vzniku jsou: dlouhodobá a častá konzumace alkoholu, epileptické záchvaty či poruchy srážlivosti krve (včetně předávkování léky proti srážení krve – např. warfarin). Krvácení může narůstat a začít tlačit na mozek. Pokud trpíte tímto typem krvácení, může Vás trápit bolest hlavy, motání, zmatenost, porucha řeči, porucha hybnosti končetin, někdy i poruchu vědomí. Diagnózu Vám stanovíme po provedení CT vyšetření, nebo magnetické rezonance. Pokud Vám chronické subdurální krvácení způsobuje popsané obtíže, zasluhujete si operační ošetření. Pokud je hematom drobný a projevy jsou lehké (např. bolest hlavy) pravděpodobně Vás v prvé řadě budeme zpočátku pouze sledovat, jelikož se část těchto hematomů může úplně či částečně resorbovat sama.

 

Jak se provádí operační ošetření chronického subdurálního hematomu?

Zákrok Vám provedeme v místním znecitlivění, to znamená, že budete během operace při vědomí, ale bolest nebudete cítit. Řez je asi 3-4 cm dlouhý. Z malé dírky v lebce zavedeme hadičku do prostoru krvácení. Většinou je chronické subdurální krvácení tekuté a lze jej proto drainem vypustit. Po zákroku Vás převezeme zpět na oddělení. Druhý den Vám provedeme kontrolní CT mozku, a pokud je krvácení vypuštěno, můžete nás do 3-4 dní opustit.

 

Jaké jsou komplikace operace chronického subdurálního hematomu?

Ve většině případů je jedna operace dostatečná, nicméně asi u 15 % dojde k opětovnému výskytu krvácení. V tomto případě je popsaná operace zopakována. V některých případech dojde i po opakovaných operacích k návratu krvácení. Pokud se tak stane je možné endovaskulárně uzavřít přívodnou tepnu do krvácení (viz endovaskulární léčba) a případně zopakovat operaci. Někdy je nutné provést větší operaci v celkové narkóze.

Výjimečně může dojít k zakrvácení čerstvé krve do dutiny po chronickém subdurálním hematomu. Infekční komplikace se vyskytují vzácně.

 

Jaké probíhá další léčení?

Většina pacientů odchází po několika dnech po operaci domů, nebo na doléčení na neurologické oddělení. Pokud je třeba, pozveme si Vás na kontrolní vyšetření.